Qu'est-ce que le cancer ?

Manifestations biologiques

Le cancer est une multiplication anormale des cellules. C'est l'ADN (cet élément qui contient le code de nos gènes) qui commande cette multiplication, soit parce qu'il est anormal par hérédité, soit parce qu'il mute soit parce qu'il est agressé par un carcinogène (cigarettes, UV, etc..)

Souvent, la prolifération commence par la transformation d'une seule cellule : cf. schéma. Les cellules cancéreuses, en se multipliant, commencent par détruire le tissu sur lequel elles s'implantent et peuvent ensuite, en l'absence de traitement, migrer vers d'autres organes, via les cellules métastasiques : un groupe de cellules se détache de la tumeur initiale, passe dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques et s'implante dans d'autres organes.

Les symptômes

Au début, la prolifération des cellules est trop petite pour être décelée, même à l'examen radiographique. On ne ressent ni douleur ni symptôme particulier. Le cancer proliférant ensuite de façon incontrôlée produit finalement une tumeur ou petite bosse.

On ne soulignera donc jamais assez l'importance de l'auto examen des seins pour détecter rapidement une anomalie. Attention, si vous découvrez une boule inhabituelle, cela peut aussi être une tumeur bénigne (kystes, adénofibromes, etc.). Dans tous les cas, vous devez consulter immédiatement votre médecin qui jugera si des examens complémentaires sont nécessaires.

La fréquence

Le cancer du sein est le cancer le plus répandu chez la femme : un cancer sur quatre est un cancer du sein. En France, une femme sur 10 risque d'être atteinte d'un cancer du sein à un moment de sa vie. Voici le tableau pour 1998 :

Tranche d'âge	Nouveaux cas	Pourcentage
20-29 ans	70	10 0.4 %
30-39 ans	850	4.4 %
40-49 ans	3 300	17.2 %
50-59 ans	4 200	21.8 %
60-69 ans	4 300	22.4 %
70-79 ans	4 200	22.4 %
80 ans et plus	2 300	11.9 %

Les stades

15%-20% des cancers du sein sont des cancers très précoces. Ils sont parfois appelés carcinoma in situ. Il existe 2 types de carcinoma du sein in situ. Le premier type est le carcicome canalaire in situ (=duct ou intraductal carcinoma); le second type est le carcinome lobulaire (=lobular carcinoma) in situ. Le carcinome lobulaire in situ n'est pas un cancer mais du point de vue classification on l'appelle carcinoma in situ ou stade 0 du cancer du sein. Il est inclus ici car il est parfois découvert quand une biopsie est faite pour une masse ou une autre anomalie découverte à la mammographie. Les patientes qui sont porteuses du carcinome lobulaire ont 25% de chances de développer un cancer d'un des seins dans les 25 prochaines années.

La taille du cancer ne dépasse pas 2 centimètres et le cancer ne s'est pas propagé en dehors du sein.

Ce stade est atteint dans l'une de ces conditions:

• Le cancer ne dépasse pas 2 centimètres mais il s'est propagé aux ganglions axillaires (=de l'aisselle).
• Le cancer a une taille comprise entre 2 et 5 centimètres avec ou sans propagation vers les ganglions de l'aisselle.
• Sa taille dépasse 5 centimètres mais sans propagation vers les ganglions de l'aisselle.

Le Stade III est divisé en stade IIIA et IIIB. Le Stade IIIA est défini par une des conditions suivantes:

• Le cancer est plus petit que 5 centimètres et s'est propagé aux ganglions axillaires et les ganglions sont attachés entre eux ou à d'autres structures.
• Le cancer est plus gros que 5 centimètres et s'est propagé vers les ganglions axillaires.

Le Stade IIIB est défini par une des conditions suivantes:

• Le cancer s'est propagé vers les tissus voisins du sein (la peau ou la paroi thoracique, incluant les côtes et les muscles du thorax).
• Le cancer s'est propagé vers les ganglions lymphatiques situés à l'intérieur de la paroi thoracique.

Le cancer s'est propagé vers d'autres organes du corps, souvent les os, les poumons ou le cerveau. Ou la tumeur s'est propagé localement vers la peau et les ganglions lymphatiques internes du cou.

Il s'agit d'un type rare de cancer du sein. Le sein donne l'aspect d'une inflammation car il est rouge et chaud. Le cancer inflammatoire a tendance à se propager rapidement.

Facteurs de risque

Le cancer du sein est plus fréquent chez les personnes plus âgées. Le risque est 3 fois plus élevé pour les femmes de 55-59 ans que celui des femmes de 35-39 ans.

Il s'agit de l'oestrogène produit par l'organisme. On trouve chez les femmes de 35-65 ans atteintes de cancer du sein des taux élevés d'oestrogène. Certaines études semblent montrer une incidence élevée de cancer du sein avec un régime alimentaire riche en gras ou chez les personnes obèses.

Le risque de cancer du sein augmenterait en fonction de la durée de stimulation oestrogénique du sein. Cela explique sa fréquence élevée en cas de premières règles précoces, de ménopause tardive, de nulliparité (aucune grossesse), ou une grossesse tardive. Inversement on note sa moindre fréquence chez les femmes qui ont subi une ablation des ovaires bilatérale.

Elle intervient dans 5-10% des cancers du sein et est surtout responsable des cancers qui surviennent avant 40 ans. Lorsqu'une parente de premier degré (soeur, mère, fille) a eu elle aussi un cancer du sein, le risque augmente encore et il est d'autant plus élevé que le cancer est apparu à un âge plus précoce.

Deux gènes (BRCA I et II) ont été isolés et sont responsables de 3-5% des cancers du sein. Le gène BRCA I (anomalie sur le chromosome 17) est associé au cancer de l'ovaire. Le gène BRCA II (anomalie sur le chromosome 13) est associé au cancer du sein de l'homme. Les tests de recherche de ces gènes ne sont pratiqués que chez les patientes suivantes ayant de sérieux antécédents familiaux (plusieurs membres atteints, de manière précoce).

Le gène TSG101 a été trouvé dans près de 50% des cancers du sein. Il s'agit d'un gène normal qui serait suppresseur de tumeur mais qui aurait subi une mutation. Celle-ci lui aurait fait perdre sa propriété d'empêcher les cellules précancéreuses de se transformer en cellules cancéreuses.

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Une consommation modérée d'alcool augmenterait le risque du cancer du sein. Ce risque augmente de 9% pour chaque verre de consommation quotidienne d'alcool. Le mécanisme d'action n'est pas bien élucidé, mais on suspecte un effet sur le métabolisme des oestrogènes : l'alcool augmente le taux d'œstrogènes chez les femmes pré-ménopausées et aussi chez les femmes ménopausées qui prennent des hormones de remplacement.

Il existerait un très faible risque de cancer du sein en cas de début très précoce de la contraception ou de traitement prolongé de plus de 10-20 ans.

Les appareillages modernes de mammographie ne délivrent que très peu de radiations comparativement à ce qui existait il y a 15-20 ans. Toutefois, le risque de cancer du sein existe pour les femmes de moins de 30 ans : la susceptibilité glandulaire est plus grande à cet âge et il faut une plus grande quantité de radiation pour imager leurs seins qui sont habituellemnt très denses.

En théorie, les mammographies répétées augmentent le risque de cancer du sein. Mais la proportion est nettement à l'avantage des vies épargnées : soit un cancer du sein provoqué pour 1 million d'examens contre 50 vies épargnées.

Le pronostic

Le pronostic est meilleur en l'absence de ganglions lymphatiques anormaux dans l'aisselle. Plus il y a de ganglions axillaires atteints et plus le risque de récidive est grand, le plus grand risque appartenant aux patients qui ont 10 ganglions cancéreux ou plus. Plus la taille du ganglion touché par le cancer est grande, plus le pronostic devient réservé. Si la tumeur franchit la capsule du ganglion, le risque de récidive augmente.

Plus la tumeur est grande, plus le risque de récidive du cancer soit au sein lui-même, localement ou à distance est grand. Sans traitement, et si les ganglions sont libres de cancer, voici les chances de survie après 5 ans en fonction de la taille de la tumeur:

la survie est de 90 % pour une taille inférieure à 1 cm

elle devient de 75 % pour une tumeur de 1 à 2 cm

elle est de 30 % - 40 % pour une tumeur de 2cm à 5cm

elle est de 25 % pour une tumeur de 5 cm ou plus.

Le cancer dit "in situ" est localisé et n'a pas franchi les limites du sein. Le risque de récidive après résection de ce cancer in situ est pratiquement nul ! Le cancer invasif est celui qui s'est propagé localement ou à distance dans l'organisme. Dans ce cancer, le risque de récidive dépend de la taille mais aussi du type d'invasion. Par exemple une invasion du système lymphatique du sein n'est pas aussi sérieuse que celle des lymphatiques de la peau ou l'atteinte des muscles de la poitrine. Ces deux derniers cancers ont plus de chance de se propager aux autres parties du corps quelle que soit la taille du cancer du sein. L'invasion tumorale est souvent le facteur de risque qui détermine s'il est recommandé ou non de poursuivre le traitement.

La présence des récepteurs d'oestrogène/progestérone
On classifie les cellules du sein en matures ou immatures. En général, les cellules matures ne se multiplient pas beaucoup mais elles produisent de grandes quantités de récepteurs d'oestrogène et de progestérone. Moins les cellules sont matures, moins sont les chances qu'elles produisent des récepteurs hormonaux et plus grand est leur potentiel de multiplication. Si les cellules immatures sont normales, elles se transforment en cellules matures avec les caractéristiques de celles-ci. Mais en présence de cancer, ces cellules restent au stade immature avant de pouvoir produire des récepteurs hormonaux et se multiplient d'une façon plus active. La présence des récepteurs hormonaux porte un meilleur pronostic que leur absence.

Le matériel génétique des cellules dont :

• L'absence de diploïdie ADN est un facteur de risque : la cellule cancéreuse perd le pouvoir de produire 2 copies de chaque chromosome (diploïdie) comme le ferait une cellule normale. Le risque de récidive est 2 à 3 fois plus grand en l'absence de diploïdie cellulaire.
• La présence de certains "facteurs de croissance": Un autre gène, le gène suppresseur p53, produit une protéine anormale dont la présence assombrit le pronostic.
• La nécrose au sein de la tumeur: cela indique que la tumeur est agressive et à évolution rapide.

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